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Fibrilación Auricular

La FA Fibrilación Auricular es una arritmia relativamente frecuente, que se presenta en la población sana en 1 a 2 casos cada 1000, incrementándose de acuerdo a la edad hasta 5% entre 70-79 años (1-2). Puede presentarse en diversas condiciones cardiovasculares, desde corazones aparentemente sanos como ocurre en 1/3 de las FA presentes en la población general, hasta como consecuencia de una cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad reumática, cardiopatía hipertensiva, etc. Sin embargo la FA no es una patología benigna. Los estudios realizados por compañías de seguros muestran que la presencia de FA crónica incrementa la mortalidad 2 a 6 veces respecto de la FA paroxística. La mortalidad de acuerdo al estudio Framingham mostró además que es distinta para hombres y mujeres. Mientras que la mortalidad total en hombres fue del 60% en casos con FA vs. 34% en el grupo control; en mujeres fue de 45% vs. 25%. La mortalidad cardiovascular en hombres con FA fue del 43% vs. 21% para el control, y en mujeres con FA 41% vs. 15%. (3) Además del riesgo de muerte descrito, la FA tiene una tasa alta de complicaciones, desde leves a muy serias: disnea mareos y palpitaciones, caída del volumen minuto por la alta respuesta ventricular, consecuencias derivadas de la pérdida del aporte auricular en corazones dañados, defectos de la perfusión coronaria, riesgos embólicos e incluso muerte súbita en presencia de un síndrome de preexcitación ventricular. La FA en corazón sano ("lone atrial fibrillation") tiene buen pronóstico, salvo las complicaciones tromboembólicas, que de cualquier modo son bajas (0.5% incrementándose significativamente a partir de los 60 años). El accidente cerebrovascular está fuertemente asociado a la FA crónica, incluso no valvular (aproximadamente 5%), lo que aumenta frente a la presencia de hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca reciente y mucho más si hubo tromboembolismo previo. Hoy se sabe, de acuerdo a estudios con tomografías computadas que la incidencia en FA crónica asintomática, de embolias cerebrales es del 26 al 58%. Estos riesgos disminuyen aproximadamente en dos tercios mediante la anticoagulación, de acuerdo a recientes estudios multicéntricos (4, 5, 6, 7, 8). Alguno de ellos mostró que la aspirina en dosis moderadas (325 mg/día) puede ser útil en pacientes menores de 65 años. De modo que a esta altura queda claro que es mejor mantener el ritmo sinusal mientras sea posible y desarrollar un esquema de tratamiento claro y sencillo que permita una orientación adaptable a las características y condiciones clínicas del paciente. Esta orientación debe aplicarse una vez evaluada la historia clínica con un interrogatorio, profundo examen clínico y los imprescindibles métodos complementarios para un correcto diagnóstico. Una vez evaluado, hay que darle "una, dos y hasta tres oportunidades para que retorne al ritmo sinusal" antes de decidir de que permanezca el paciente crónicamente fibrilado. La siguiente síntesis permite establecer dos esquemas básicos de tratamiento: uno en el paciente con FA de reciente comienzo, menos de 48 horas de evolución aproximadamente; y otro en el caso de la FA crónica.

FA fibrilación Auricular

Fibrilación auricular de reciente comienzo

El paciente que consulta por FA reciente, sea por sus síntomas o en forma documentada, de aproximadamente menos de 48 hs. de evolución puede presentarse compensado o descompensado ( con insuficiencia cardíaca, bajo volumen minuto, síncope, muy alta respuesta ventricular, etc.). En este último caso es mandatorio revertirlo en forma urgente y para ello el método probadamente más inofensivo y efectivo es la cardioversión eléctrica. A partir de entonces habrá que evaluar cómo prevenir nuevos episodios, preferentemente resolviendo las causas etiológicas y fisiopatológicas que seguramente participan en su mala tolerancia.
Si el paciente se recibe hemodinámicamente compensado, no en todos los casos es necesario internarlo. Frecuentemente, en pacientes sin mayores patologías cardiovasculares, se puede tratar de revertir en forma ambulatoria con drogas antiarrítmicas y aspirina durante no más de 48 hs., dado que, aunque hemos visto que son muy bajas en estos casos, a medida que pasan las horas, mayores son los riesgos de complicaciones embólicas.
Diversas drogas antiarrítmicas se han utilizado para revertir una FA reciente. Desde quinidina -con frecuentes riesgos proarrítmicos-, flecainida cuyo uso práctico se redujo dramáticamente a partir del CAST, procainamida -ausente en el mercado argentino-, hasta amiodarona por vía oral, de lenta impregnación. En nuestra opinión preferimos el uso de la propafenona oral, de acción rápida y cierto efecto b-bloqueante, entre 450 y 900 mg/24 horas. En este punto es necesario aclarar que como mínimo 1/3 de los pacientes de las características mencionadas revierten espontáneamente. Esta cifra se duplica con el tratamiento antiarrítmico. Por otra parte es necesario evitar el uso de digital que frecuentemente se administra con el objetivo de revertir la FA. En muchos casos, al acortar el período refractario auricular ocurre el efecto contrario, prolongando su duración aunque reduciendo la respuesta ventricular -en reposo aunque no al esfuerzo-, como ocurre con el verapamil.
Otras drogas de absorción oral y venta en nuestro país -mexiletine, b-bloqueantes- no incrementan el porcentaje de reversión espontánea.
Pacientes con FA compensada se suelen internar por diversas causas: sea porque son portadores de cardiopatía o por decisión del médico de cabecera. . En estos casos, si fracasara la reversión con propafenona, y no hay contraindicación específica, se puede intentar su reversión con infusión de amiodarona, con gran efectividad y bajo riesgo cuando se administra bajo control. Esta debe administrarse con una vía larga por la elevada tasa de flebitis química que produce. No se justifican otros tratamientos antiarritmicos por vía oral y, como ya fue expresado, es conveniente evitar la digital. Los pacientes sin mayor cardiopatía y FA reciente, toleran frecuencias bastante elevadas. Frenar su respuesta con digital sólo complica la evolución a la hora de decidir su cardioversión eléctrica.
Es conveniente anticoagular a aquellos pacientes que no han revertido luego de 48 hs. de tratamiento ambulatorio adecuado.
Si el tratamiento fuera inefectivo corresponde tomar la decisión de la reversión por cardioversión eléctrica, o en contados casos, resolver que permanezca el paciente crónicamente fibrilado cuando ya se hubieran realizado varios intentos fracasados, o en ciertos casos de enfermedad auricular manifiesta, como es la presencia de un diámetro de aurícula izquierda mayor de 45 mm., la presencia de potenciales auriculares tardíos presentes por promediación de señales ECG, la presencia de trombos auriculares de acuerdo al ecocardiograma bidimensional o transesofágico.

Anticoagulación

En este punto, en que la FA se ha prolongado se plantea la necesidad de anticoagular al paciente, particularmente frente a la presencia de cardiopatía. Como se ha descrito previamente, los elevados riesgos de tromboembolismo se reducen dramáticamente con anticoagulantes, salvo que se trate de FA paroxística en cuyo caso es suficiente la administración de aspirinas en las dosis ya mencionadas.
La fibrilación auricular crónica debe anticoagularse de acuerdo a la presencia de factores de riesgo: insuficiencia cardíaca en los tres meses previos, historia de hipertensión arterial, accidente cerebrovascular o isquémico cerebral previo, disfunción del ventrículo izquierdo, secuelas de infarto de miocardio, presencia de trombos murales. En ese caso y en menores de 75 años y bajo riesgo hemorrágico la anticoagulación es mandatoria. En caso contrario deberá administrarse aspirina.


Reversión en Fibrilación auricular crónica


Una vez anticoagulado el paciente y si la historia de FA es menor aproximadamente al año , debe intentarse la cardioversión eléctrica, de elevada efectividad y muy bajo riesgo, la que si fracasara debiera reintentarse luego de la impregnación con amiodarona para crear la oportunidad de mantener el ritmo sinusal. La anticoagulación debe mantenerse 6 semanas después de la reversión para evitar los escasos episodios de embolia posibles en estas circunstancias.
Si la FA crónica no revierte y es mal tolerada, debe frenarse su respuesta ventricular, sea con digital (particularmente si existe insuficiencia cardíaca) o con b-bloqueantes, diltiazem o verapamil. No somos partidarios de frenar la respuesta ventricular con amiodarona a raíz de sus efectos indeseables y menos aún con la asociación -frecuente en nuestro medio- de amiodarona y digital, en algunos casos tóxica. Creemos que la amiodarona, como otros antiarrítmicos, deben utilizarse para evitar la precipitación de la arritmia y no una vez instalada. Una excepción a esta norma representa el uso de amiodarona como parte del tratamiento de una cardiopatía dilatada.
Si no se obtiene una adecuada frecuencia cardíaca es mejor realizar la ablación por radiofrecuencia transcatéter del nodo AV, tratamiento sencillo y de bajo riesgo que permite, luego de implantado un marcapasos, mantener una vida normal con frecuencia cardíaca aceptable sin necesidad de administrar fármacos diariamente.

Prevención y mantenimiento

Una vez revertida la FA se plantea la necesidad de evitar nuevamente su precipitación. En los casos de FA paroxística que se presente en forma muy aislada, es preferible evitar la administración de antiarrítmicos. En caso de tratarse de episodios desencadenados por esfuerzos o situaciones de stress mental o físico, se obtienen excelentes resultados con b-bloqueantes. También es frecuente la precipitación de FA paroxística en disfunciones extracardíacas, respiratorias, digestivas (colecistopatías, diverticulitis, dispepsias diversas, etc.) en donde debe realizarse el tratamiento adecuado del precipitante causal. En el síndrome de Wolff Parkinson y White existe una predisposición a la FA paroxística, al margen de su complicación sincopal descrita. En ese caso la ablación de la vía anómala transcatéter por radiofrecuencia es la conducta indicada, por su sencillez y elevada efectividad.
Sin embargo existen situaciones en donde es necesario prevenir el desencadenamiento de FA mediante drogas antiarrítmicas. Utilizamos habitualmente la propafenona o la flecainida, preferentemente en ausencia de cardiopatía isquémica sospechosa (de acuerdo a los resultados del estudio CAST) y en última instancia la amiodarona, que sin embargo es la droga más efectiva, incluso en dosis bajas.
A pesar de que existen otras drogas antiarrítmicas, si las condiciones clínicas lo permiten, este es el esquema más adecuado actualmente en nuestro medio.


Tratamientos invasivos

Nuevas técnicas se han desarrollado para prevenir los episodios de fibrilación auricular tanto paroxísticas como persistentes. Se trata de tratamientos invasivos mediante mapeo electroanatómico (ver las nuevas técnicas de ablación por radiofrecuencia que se describen en un capítulo aparte de esta misma página web). Este tratamiento consiste en interrumpir el ingreso a la aurícula izquierda de las extrasístoles que desencadenan el caos auricular, las que en su mayoría provienen de las venas pulmonares. Este aislamiento eléctrico se realiza bajo anestesia y tiene una efectividad de hasta un 70% en la prevención de la FA.  Otras técnicas mediante mapeo electroanatómico se realizan en circuitos y focos específicos desencadenantes de la arritmia. Esta técnica que se actualiza permanentemente ha cambiado el futuro de esta enfermedad y sus consecuencias .

Incoporada a principios del 2014 la crioablación, una técnica de vanguardia que utiliza frío para el tratamiento de las arritmias, logra mayor seguridad y menores complicaciones para el paciente.


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